A quale tipo di paziente è destinata?

L’alimentazione artificiale si rende necessaria in molte condizioni patologiche per assicurare un adeguato apporto nutrizionale, permettere una migliore qualità di vita in pazienti con prognosi superiore ai 6 mesi di vita.
Alcune malattie (neurologiche, infettive, tumorali) possono determinare un’incapacità temporanea o definitiva ad alimentarsi attraverso la bocca.
Le indicazioni più frequenti nell’adulto sono:
Patologie locali dell’orofaringe, dell’esofago e del mediastino che si distinguono in:
Estrinseche: essenzialmente localizzazioni neoplastiche nel mediastino.
Intrinseche: stenosi dell’ipofaringe e dell’esofago per lo più neoplastiche, o in esito a radioterapia e a trattamenti chirurgici.
Talora l’impianto di una sonda gastrostomica è effettuato prima di un intervento programmato di chirurgia ORL o maxillofacciale, in modo da permettere al paziente una adeguata alimentazione dopo l’intervento.

PATOLOGIE A CARICO DEL S.N. CENTRALE e PERIFERICO

Quali: M. di Parkinson, Sclerosi Multipla, Sclerosi laterale amiotrofica, Vasculopatie cerebrali, Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare.
In questi casi mancando la deglutizione il paziente può incorrere nell’aspirazione di cibo nelle vie aeree con conseguente polmonite “ab-ingestis”.
In queste situazioni è necessario assicurare al paziente una nutrizione che può avvenire per via parenterale (infusione in vena attraverso fleboclisi), o per via entrale, posizionando un sondino che attraverso il naso viene fatto arrivare nello stomaco.
Entrambe queste situazioni presentano numerosi problemi quando l’alimentazione deve durare lunghi periodi.
Fino ad alcuni anni fa l’alternativa era la gastrostomia o la digiunostomia chirurgica, per le quali era necessario appunto un intervento chirurgico in sala operatoria, in anestesia totale.
Oggi è possibile posizionare per via endoscopica questo tubicino con valvola di ritenzione per l’alimentazione (gastrostomia o digiunostomia percutanea endoscopica).
La PEG viene applicata quindi, nei casi in cui sia stata ravvisata la necessità di un’alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese.

COS’E’ E COME SI POSIZIONA

Il posizionamento della PEG viene effettuato con il paziente a digiuno da almeno 8 ore.
Se il paziente sta facendo nutrizione enterale tramite SNG questa deve essere sospesa 8 ore prima della procedura.
All’arrivo bisogna verificare se il paziente ha la possibilità di aprire la bocca e se sono presenti in cartella esami ematochimici recenti (indispensabili emocromo e prove della coagulazione), dell’ECG e del consenso informato.
Per quanto riguarda la preparazione del paziente:
. rasare l’addome superiore (se non già fatto nell’Unità Operativa)
. impacco con disinfettante nella zona di inserzione della sonda
. reperire un sicuro accesso venoso con agocannula
. antibiotico profilassi almeno mezz’ora prima della procedura . rimuovere protesi dentarie
. monitorare il paziente (ECG, PA e saturazione di O2)
. avere a disposizione l’aspiratore, l’Ambu e tutti i farmaci utili per eventuali urgenze cardiorespiratorie.
Lo strumento endoscopico utilizzato è il normale gastroscopio, scegliendo preferibilmente uno strumento video di piccolo calibro, che permetta comunque il passaggio di un’ansa per polipectomia per il recupero del filo guida.

Il gastroscopio viene introdotto attraverso la bocca e fatto arrivare fino allo stomaco.
L’esame non provoca dolore, ma necessita di una sedo-analgesia.
La luce del gastroscopio, posizionato nello stomaco, è visibile in trasparenza sulla parete dell’addome, il che permette di individuare con sicurezza il punto in cui la parete gastrica è a diretto contatto con quella addominale ed in cui è quindi possibile posizionare con sicurezza la sonda gastrostomica.
Nel punto così individuato il medico, dopo aver effettuato un’anestesia locale della cute, fa entrare un piccolo ago nello stomaco, attraverso la parete dell’addome.
Attraverso l’ago di Seldinger, dopo aver rimosso il mandrino, viene fatto scorrere un filo sottile, che viene recuperato attraverso un’ansa introdotta nel gastroscopio ed estratto dalla bocca.
Sulla guida del filo verrà quindi fatta scorrere la sonda gastrostomica vera e propria con tecnica Pull, cioè il tubicino che consentirà l’introduzione degli alimenti direttamente nello stomaco.
La sonda presenta ad una estremità una parte di ritenzione che si appoggerà al versante interno della parete gastrica; un semplice sistema di bloccaggio sarà inserito anche dal lato esterno della cute.
In questo modo sarà la sonda stessa a mantenere la parete gastrica in contatto con quella addominale, il tempo necessario al formarsi di una fistola. Infine si procede ad una medicazione a piatto.
Dopo pochi mesi dall’applicazione, quando si sia formato un tramite fistoloso e in assenza di complicazioni, è necessario sostituire la protesi con un presidio meno ingombrante della PEG stessa, chiamato “bottone“.

COMPLICANZE

La gastrostomia e la digiunostomia percutanea endoscopica sono procedure sicure, gravate da minori complicanze rispetto all’intervento chirurgico.
Complicanze relative alla procedura, seppur rare sono: emorragia digestiva, perforazione intestinale, ileo paralitico transitorio, ematoma in sede di inserzione.
Inoltre sono possibili complicanze che intervengono dopo un corretto posizionamento: diarrea, vomito (per cattiva gestione della nutrizione), ostruzione e rapido deterioramento della sonda (per cattiva gestione della sonda stessa), irritazione o infezione cutanea (per non corretta medicazione/gestione del tramite fistoloso).

GESTIONE (NURSING)

Dopo il posizionamento della PEG si infonde soluzione fisiologica per le prime 24 ore, successivamente può essere iniziata l’alimentazione enterale. La sonda va sempre lavata con acqua (50 cc.), prima e dopo il suo utilizzo.
Va posta particolare attenzione alla somministrazione di farmaci: si devono preferire quelli liquidi, o vanno frantumati e disciolti in acqua. Dopo ogni farmaco va lavata la sonda.
La nutrizione può essere effettuata in bolo con iniezioni ripetute, con nutripompa (più precisa) o con deflussore in modo ciclico, intermittente o continuo.
Le miscele nutrizionali possono essere preparate artigianalmente (cibi frullati o omogeneizzati) – pratica ormai in disuso – o industrialmente (miscele pronte che garantiscono minori contaminazioni).
Durante la somministrazione e fino ad un’ora dopo il termine, è importante mantenere la posizione del paziente con dorso sollevato di circa 30° per evitare condizioni ab-ingestis.
Importante è il training dei pazienti e dei suoi familiari in caso di gestione domiciliare.
Deve sempre essere mantenuto il rapporto con il servizio dove è stata applicata la PEG e deve esistere una attiva collaborazione tra i componenti del team di lavoro (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi).